1. 국민건강보험(National Health Insurance)이란 ?
국민건강보험(國民健康保險)은 정부가 운영하는 사회보장제도(social insurance)의 하나로 공공의료보험(Public Health Care)에 속한다.
정부가 운영하는 4대 사회보험에는 국민건강보험, 국민연금보험, 고용보험, 산업재해보상보험이 있다. ( 노인장기요양보험을 포함하여 5대 사회보험이라 부르기도 한다.)
일상생활에서 우연히 발생하는 재해(부상)이나 질병 때문에 발생하는 높은 진료비로 가계에 큰 부담을 줄여주는 것이 이 보험의 목적이다.
보험원리에 따라 국민들이 평소 보험료를 지불하고 이를 기금화하여 사고가 생겼을 경우 보험급여를 지불함으로써 국민 서로가 위험을 나눠 부담하고 의료서비스를 제공받도록 하고 있다.
또한 국민의 질병이나 부상에 대하여 예방, 진단, 치료, 재활, 출산, 사망, 건강 증진을 위하여 보험급여를 실시하여 국민보건과 사회보장을 향상시킬 것을 목적으로 한다.
건강보험은 가입자 및 피부양자의 질병과 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활, 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 현물 또는 현금의 형태로 서비스를 제공하고 있다.
국민건강보험의 적용근거는 국민건강보험법이며, 운영 주체는 보건복지부 산하 국민건강보험공단이 맡고 있다.
의료보험 심사는 건강보험심사평가원(심평원)에서 맡고 있다.
본래 건강보험공단의 권한을 분할한 것이나 심평원에서 심사한 내용을 건강보험공단에서 다시 이중 · 삼중으로 점검을 하면서 다시 심사권을 되찾기 위해 노력하고 있는 것으로 보인다.
국민건강보험은 직장가입자와 지역가입자로 적용대상을 구분한다.
직장가입자는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원, 그리고 그 피부양자로 구성된다.
지역가입자는 직장가입자를 제외한 자를 대상으로 한다.
국민건강보험 대상자 중 피부양자는 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자를 말한다.
직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자, 형제·자매 등이 피부양자에 포함된다.
2. 국민건강보험의 역사
1963년 의료보험법에 따른 임의가입을 기반으로 한 의료보험조합제도가 도입되었다.
하지만 역선택의 문제(질병이 있을 때는 보험료를 납부하지만 건강하면 보험료를 납부하지 않는 문제)로 인해 막대한 지자체 예산 및 국가예산이 투입된 청십자의료보험조합만 성공하였을 뿐 의료보험조합제도가 제대로 운영되지 못했다.
이후 1977년 일부 인원을 대상으로 강제가입을 기반으로 한 의료보험조합제도가 시작되었고, 지역별, 직능별, 사업장별을 기준으로 하여 점차 대상범위가 확대되었다.
1979년 공무원, 사립학교 교직원, 300인 이상 사업장의 근로자, 1988년 농어촌지역 의료보험, 1989년 도시 자영업자를 대상으로 의료보험이 시행되면서 특별법의 보호를 받는 사람을 제외하고 모든 국민이 의료보험의 적용을 받게 되었다.
그러나 건강보험조합 통합에 대해서는 노태우 대통령의 거부권 발동으로 무산되었다.
이후 의료보험은 제1종 직장의료보험, 제2종 지역의료보험, 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험으로 구분되었고 직장 · 지역 의료보험은 의료보험조합, 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험은 의료보험관리공단에서 담당하였다.
1998년 10월 지역의료보험조합과 공무원 · 교원 의료보험공단을 '국민의료보험관리공단'으로 통합하였고, 2000년 7월부터 국민의료보험관리공단과 139개 직장의료보험조합이 단일조직으로 통합되어 '의료보험'은 '건강보험'으로, '국민의료보험관리공단'은 '국민건강보험공단'으로 명칭이 변경되었다.
139개 직장조합별로 달랐던 보험료 부과체계가 단일화되었으며, 병 · 의원의 진료비 청구 심사평가 업무를 맡던 '의료보험연합회'는 '건강보험심사평가원'으로 변경되었다.
기존에 분리해서 관리해 온 의료보험 재정은 지역의료보험과 공무원 · 교직원 의료보험 통합, 직장과 지역의료보험 재정통합이 단계적으로 실시되었다.
이후 2003년 7월 직장재정과 지역재정이 통합되면서 실질적인 건강보험 통합이 이루어졌으며, 2011년 1월에는 건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험 등 사회보험 징수가 통합되었다.
현재 건강보험 적용대상은 직장가입자와 지역가입자로 구분된다.
직장가입자는 사업자·근로자·공무원·교직원·피부양자이며, 지역가입자는 직장가입자와 피부양자를 제외한 자이다.
근로자 1인 이상 모든 사업장의 사용자 및 근로자와 한 달에 60시간 이상 일하는 시간제 근로자도 건강보험 직장가입자로 적용받게 되어 있다.
관련 기관으로는 전반적 정책을 담당하는 보건복지부, 건강보험가입자 관리와 보험료 징수를 담당하는 국민건강보험공단, 전반적 급여업무를 담당하는 건강보험심사평가원, 주요사항 심의 · 의결하는 건강보험정책심의위원회가 있다.
3. 문제인 케어 : 문재인 정부의 건강보험 개편안
문재인 대통령이 2017년 8월 9일 미용 · 성형 등을 제외한 거의 모든 의료비에 건강보험을 적용하는 내용을 골자로 한 ‘건강보험 보장 강화 정책’을 직접 발표했다.
이는 로봇수술, 초음파, 자기공명영상촬영(MRI), 2인실 등 3800여 개 비급여 진료 항목을 완전히 없애는 이른바 ‘문재인 케어’를 실현하는 내용을 담았다.
https://www.youtube.com/watch?v=LbUjUWmlH1A
이에 따르면 미용, 성형처럼 명백한 비급여를 제외한 모든 의학적 비급여가 급여화되며, 가계에 큰 부담으로 작용했던 3대 비급여인 선택진료비, 상급병실료, 간병비도 개선된다.
또한 3대 비급여를 비롯한 기존 비급여를 해소하는 것과 동시에 신규로 비급여가 생기는 것을 막기 위해 신포괄수가제를 확대 시행하기로 했다.
아울러 소득하위 계층이 내야 하는 건강보험 본인부담상한액을 낮춰 소득하위 50% 계층에 대한 건강보험 의료비 상한액을 연소득 10% 수준으로 인하하는 등 취약계층 지원도 강화한다.
4. 국민건강보험의 특성
1) 의무적인 보험가입
보험가입을 기피할 수 있도록 제도화될 경우 질병위험이 큰 사람만 보험에 가입하여 국민 상호 간 위험분담 및 의료비 공동해결이라는 건강보험제도의 목적을 실현할 수 없기 때문에 일정한 법적요건이 충족되면 본인의 의사와 관계없이 건강보험가입이 강제되며 보험료 납부의무가 부여된다.
2) 부담능력에 따른 보험료 부과
민간보험은 보장의 범위, 질병위험의 정도, 계약의 내용 등에 따라 보험료를 부담하는데 비해, 사회보험방식으로 운영되는 국민건강보험은 사회적 연대를 기초로 의료비 문제를 해결하는 것을 목적으로 하므로 소득 수준 등 보험료 부담능력에 따라서 보험료를 부과한다.
3) 균등한 보장
민간보험은 보험료 수준과 계약내용에 따라 개인별로 다르게 보장되지만, 사회보험인 국민건강보험은 보험료 부담 수준과 관계없이 관계법령에 따라 균등하게 보험급여가 이루어진다.
5. 적용 대상자
국내에 거주하는 국민은 다음의 어느 하나에 해당하는 사람을 제외하고는 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다. (「국민건강보험법」 제5조 제1항).
ⓛ 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람
② 「독립유공자예우에 관한 법률」 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 사람(이하 “유공자 등 의료보호대상자”라 함)
다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람은 가입자 또는 피부양자가 된다.
- 유공자 등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람
- 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자 등 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 않은 사람
건강보험은 직장가입자와 지역가입자로 적용대상을 구분한다.
- 직장가입자: 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원, 그리고 그 피부양자
- 지역가입자: 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자
피부양자는 다음의 어느 하나에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람을 뜻한다. (「국민건강보험법」 제5조 제2항).
- 직장가입자의 배우자
- 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함)
- 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함)과 그 배우자
- 직장가입자의 형제·자매
피부양자가 되려면 다음의 요건을 모두 충족해야 한다. (「국민건강보험법 시행규칙」 제2조 제1항)
- 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 1에 따른 부양요건에 해당할 것
- 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 1의 2에 따른 소득 및 재산요건에 해당할 것
모든 직장인이라고 해서 직장의료보험에 가입할 수 있는 것이 아니며 아래는 제외대상이다.
- 고용기간이 1개월 미만인 일용근로자
- 소재지가 일정하지 않은 사업장의 근로자와 사용자
- 선거에 당선되어 취임하는 공무원으로 매월 보수, 급료를 받지 않는 사람
- 현역병, 전환복무된 사람 및 군간부후보생
- 비상근 근로자 교직원, 1개월 동안 소정근로시간 60시간 미만 시간제 공무원 및 교직원
- 근로자가 없거나 비상근 근로자, 1개월 동안 소정근로시간이 60시간 미마인 단기 근로자만 고용하는 사업주
2023.01.14 - [재테크] - 건강보험료 계산 : 지역가입자와 직장가입자가 납부할 보험료
건강보험료 계산 : 지역가입자와 직장가입자가 납부할 보험료
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