1. 노인장기요양보험 적용 대상
1) 적용대상
국민건강보험을 가입하고 있는 사람은 장기요양보험의 가입자가 됩니다. (「노인장기요양보험법」 제7조 제3항)
이는 국민건강보험의 적용에서와 같이 법률상 가입이 강제되어 있습니다.
또한 공공부조의 영역에 속하는 의료급여 수급권자의 경우 국민건강보험과 노인장기요양보험의 가입자에서는 제외되지만, 국가 및 지방자치단체의 부담으로 노인장기요양보험의 적용을 받을 수 있습니다. (「노인장기요양보험법」 제12조)
2) 장기요양인정
노인장기요양보험 가입자 및 그 피부양자나 의료급여수급권자 누구나 장기요양급여를 받을 수 있는 것은 아닙니다.
일정한 절차에 따라 노인장기요양급여를 받을 수 있는 권리, 즉 수급권이 부여되는데 이를 장기요양인정이라고 합니다.
장기요양인정 절차는 먼저 공단에 장기요양인정 신청으로부터 출발하여 공단직원의 방문에 의한 인정조사와 등급판정위원회의 등급판정 그리고 장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서의 작성 및 송부로 이루어집니다.
[ 장기요양인정 신청 절차 ]
만약에 장애인 활동지원 급여를 이용 중이거나 이용을 희망하는 경우 장애인활동지원 급여를 이용하기 전 장기요양보험 결과를 받게 되면 활동지원급여 신청이 제한될 수 있으며, 장기요양 등급을 포기하더라도 활동지원급여를 신청할 수 없다 점을 유의하시기 바랍니다.
2. 노인장기요양보험 신청
1) 신청 자격
장기요양인정의 신청자격은 장기요양보험 가입자 및 그 피부양자 또는 의료급여 수급권자 중 65세 이상의 노인 또는 65세 미만자로서 치매, 뇌혈관성 질환 등 노인성 질병을 가진 자입니다.
여기서 노인성 질병이라 함은 치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨 병 등 대통령령으로 정하는 질병을 의미합니다.
2) 신청의 종류
① 인정신청
신청자격을 지닌 수급권자가 장기요양급여를 받기 위해 처음으로 장기요양인정을 신청할 때 인정신청을 합니다.
인정신청을 할 경우 장기요양인정신청서와 의사소견서를 제출해야 합니다.
② 갱신신청
장기요양인정 유효기간이 종료되기 90일 전부터 30일 전까지 갱신신청을 할 수 있습니다.
갱신신청을 할 경우 장기요양인정의 유효기간이 만료된 다음날부터 다시 장기요양급여를 받을 수 있습니다.
제출할 서류로는 장기요양인정갱신신청서와 의사소견서가 필요합니다.
③ 등급변경신청
장기요양급여를 받고 있는 동안 신체적 또는 정신적 상태에 변화가 생겨 장기요양등급의 변경이 필요할 경우 등급변경을 신청합니다.
등급 변경을 위해서는 장기요양등급변경신청서와 의사소견서를 제출합니다.
④ 급여종류 및 내용변경 신청
급여종류나 내용변경을 희망하는 경우 변경 신청을 할 수 있습니다.
변경을 위해 장기요양 급여종류 ∙ 내용변경신청서와 사실확인서(제출 필요 시)를 제출하면 됩니다.
[ 장기요양인정 신청의 종류 ]
3) 신청 장소 및 신청 방법
전국 국민건강보험공단지사의 노인장기요양보험운영센터에서 장기요양인정을 신청할 수 있습니다.
(단, 공단 지사 중 강남동부지사, 강남북부지사, 서초북부지사, 영등포북부지사, 광산출장소는 운영센터가 없어 장기요양 신청서 접수 이외의 장기요양 상담 및 업무 불가능)
신청방법으로는 공단을 직접 방문하여 서류를 제출하거나, 우편이나 팩스로 발송할 수 있으며, 또한 인터넷이나 모바일 앱(The건강보험)으로도 신청 가능합니다.
단, 외국인은 인터넷과 모바일 앱 신청은 불가능합니다.
갱신신청의 경우 통화자의 신분확인 절차를 거쳐 유선으로도 신청이 가능합니다.
4) 제출 서류
본인 또는 대리인이 장기요양인정을 신청할 수 있으며 대리인의 자격은 가족, 친족 또는 이해관계인, 사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우에 한정), 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자입니다.
본인이 방문하여 신청할 경우 본인 신분증을 가져오면 됩니다.
대리인의 경우 자격에 따라 다음을 준비해야 합니다.
- 가족, 친족 또는 이해관계인의 신분증 1부
- 공무원/치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 1부, 신분증 1부
- 대리인지정서, 대리인의 신분증 1부
제출해야 할 서류는 장기요양인정신청서와 의사소견서입니다.
65세 이상인 경우 의사소견서는 등급판정위원회에 심의자료 제출 전까지 제출할 수 있습니다.
의사소견서는 인정조사 후 공단이 안내한 의사소견서 발급의뢰서에 따라 정해진 기한 내 반드시 제출하여야 합니다.
미제출 시 등급판정을 할 수 없습니다.
의사소견서 제출대상자 중 '보완서류 제출 필요자'인 경우 치매진단 관련 보완서류를 포함한 의사소견서를 발급받아 제출해야 합니다.
신청인의 심신상태나 거동상태 등이 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 '거동불편자'에 해당하는 자 또는 보건복지부 장관이 고시하는 도서·벽지 지역 거주자는 의사소견서를 제출하지 않아도 됩니다. (「노인장기요양보험법」 시행령 제6조)
공단에서 '의사소견서발급의뢰서'를 발급받아 의료기관에 제출하면 아래와 같이 국가 또는 지자체, 공단에서 발급비용 일부를 부담합니다.
[ 의사소견서 발급비용 부담률 ]
의료기관에 '의사소견서발급의뢰서' 없이 의사소견서를 발급받는 경우에는 발급비용 전액을 신청인이 부담해야 합니다.
단, 의사소견서 발급 시 본인이 전액 부담한 내용 중에서 장기요양급여 수급자로 결정되거나, 등급변경신청에 의해 등급이 변경된 경우와 장기요양인정신청을 최초로 신청하거나 갱신 신청하는 경우에는 본인이 전액 부담한 금액 중 본인부담 금액을 제외한 나머지 금액(공단부담금)을 공단에 청구할 수 있습니다.
5) 장기요양인정 신청의 조사
국민건강보험공단은 장기요양인정신청서를 접수한 때 소속 직원으로 하여금 다음 사항을 조사하되, 지리적 사정 등으로 직접 조사하기 어려운 경우는 시군구에 조사를 의뢰하거나 공동으로 조사할 것을 요청할 수 있습니다.
① 조사자 : 공단 직원 (소정의 교육을 이수한 간호사, 사회복지사 등)
② 조사방법 : 신청인 거주지 방문 조사
방문조사 일정은 사전 통보해 드리며, 원하는 장소와 시간은 공단직원과 협의하여 조정 가능합니다.
③ 조사내용
기본적 일상생활활동(ADL), 수단적 일상생활활동(IADL), 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활영역 각 항목에 대한 신청인의 기능상태와 질병 및 증상, 환경상태, 서비스욕구 등 12개 영역 90개 항목을 종합적으로 조사하고 이 중 52개 항목으로 요양인정점수를 산정에 이용하고 있습니다.
6) 장기요양인정 등급 판정
등급판정은 "건강이 매우 안 좋다",큰 병에 걸렸다." 등과 같은 주관적인 개념이 아닌 "심신의 기능상태에 따라 일상생활에서 도움(장기요양)이 얼마나 필요한가?"를 지표화한 장기요양인정점수를 기준으로 합니다.
장기요양인정점수를 기준으로 다음과 같은 6개 등급으로 등급판정을 합니다.
신청인의 심신상태를 나타내는 52개 항목의 조사 결과를 입력하여 「장기요양인정점수」를 산정합니다.
장기요양인정점수 구간별 장기요양인정등급은 아래와 같습니다.
[ 등급판정 절차 ]
7) 등급판정위원회의의 심의와 판정
등급판정위원회는 방문조사 결과, 의사소견서, 특기사항 등을 기초로 신청인의 기능상태 및 장기요양이 필요한 정도 등을
등급판정 기준에 따라 다음과 같이 심의 및 판정합니다.
① 요양필요상태에 해당하는지 여부를 심의합니다.
② 요양필요상태인 경우 등급판정기준에 따라 등급을 판정합니다.
③ 필요에 따라서는 등급판정위원회의 의견을 첨부할 수 있습니다.
3. 장기요양급여의 이용
수급자는 장기요양인정서에 적힌 ‘장기요양등급’, ‘장기요양인정 유효기간’과 ‘급여종류 및 내용’에 따라 적절한 장기요양기관을 선택하여 급여계약 체결 후 장기요양 급여를 이용할 수 있습니다.
이용절차는 다음과 같습니다.
1) 장기요양인정서 등 수령
① 장기요양인정서
‘수급자에게 주는 증서’로 장기요양등급, 급여 종류 및 내용, 장기요양인정 유효기간 등이 적혀 있습니다.
- 장기요양인정 유효기간 : 최소 2년이며 갱신신청 결과, 직전 등급과 같은 등급으로 판정된 경우 유효기간 연장
- 장기요양 1등급의 경우 : 4년
- 장기요양 2등급~4등급의 경우 : 3년
- 장기요양 5등급, 인지지원등급의 경우 : 2년
- 갱신신청: 유효기간 종료 90일 전부터 30일 전까지 신청 가능
② 개인별장기요양이용계획서
수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과 급여계약체결 시 장기요양인정서와 함께 제시합니다.
③ 복지용구 급여확인서
수급자의 심신상태 등에 따라 구입 또는 대여할 수 있는 품목을 기재한 증서로 복지용구 구입 대여 시 제시합니다
2) 장기요양급여의 제공 시기(「노인장기요양보험법」 제27조)
수급자는 장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서가 도달한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있습니다.
단, 돌볼 가족이 없는 경우 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우는 장기요양인정신청서를 제출한 날부터
장기요양인정서가 도달되는 날까지의 기간 중에도 장기요양급여를 받을 수 있습니다.
3) 장기요양기관의 선택과 계약
이용하고자 하는 장기요양기관을 선택합니다.
장기요양기관에 연락하거나 방문하여 이용 가능한 급여종류 및 내용, 비용 등에 관하여 상담을 받을 수 있습니다.
'노인장기요양보험 홈페이지(www.longtermcare.or.kr) > 민원상담실 > 검색서비스 > 장기요양기관 검색'에서 전국
장기요양기관 정보를 조회할 수 있습니다.
다만, 영리를 목적으로 수급자를 장기요양기관에 소개하거나, 알선 또는 유인하는 행위, 이를 조장하는 행위는 법으로
금지하고 있습니다. (「노인장기요양보험법」 제35조)
다음으로 선택한 장기요양기관과 급여계약을 체결합니다.
단, 국민기초생활보장(의료급여) 수급권자나 기타 의료급여 수급권자는 관할 시군구에 입소이용 신청 · 승인 후 급여계약 진행을 하셔야 합니다.
급여계약 체결 시 제출해야 할 서류는 장기요양인정서, 개인별장기요양이용계획서, 복지용구급여확인서, 본인부담금 감경 대상자 증명서(해당자에 한함)입니다.
계약자는 계약 체결 전에 계약 기간, 개인별장기요양이용계획서 대비 급여종류와 이용 횟수 및 비용, 비급여대상(식사재료비, 상급침실비용, 이미용비 등) 및 항목별 비용, 월 한도액을 초과하여 이용할 경우 본인부담금, 장기요양보험료 체납 여부 등에 대해 확인하기 바랍니다.
(계약서는 공정거래위원회의 '장기요양급여 이용 표준약관' 사용을 권장합니다.)
장기요양기관과 체결한 급여계약 내용에 따라 장기요양급여를 이용합니다.
장기요양급여를 이용한 경우, 장기요양급여 제공내역 등이 적힌 장기요양급여제공기록지를 장기요양기관으로부터 1부 제공받게 됩니다.(「노인장기요양보험법」 시행규칙 제18조)
장기요양급여를 이용한 후 본인부담금은 꼭 납부해야 합니다.
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